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运安会5日发布调查报告,说明远航去年MD-82高龄机左发动机失效事故,是发动机“涡轮叶片断裂”惹祸,也点名远航的维修不合程序、料件管理纪录未完善亦是肇因之一。(图/Wikipedia)

国籍航空远东航空去(2018)年7月曾发生一起飞安事故,1架当时机龄已达22.6年的MD-82型客机(现机龄已达24年),在接近松山机场途中发生左发动机失效事故,所幸该机最终安全降落松山机场,机上人员平安。该起飞安事故当时亦再引起众人对远航老旧客机退场机制的关切。事隔近1年半后,国家运输安全调查委员会今(5)日发布调查报告,说明远航该起事故是发动机“涡轮叶片断裂”惹祸,也点名远航的维修不合程序、料件管理纪录未完善亦是肇因之一。


运安会指出,2018年7月2日,远航一架MD-82型客机,国籍标志及登记号码B-28035,航班编号FE8026,由澎湖机场起飞,目的地为台北松山机场,机上载有正驾驶员、副驾驶员各1员,客舱组员4员及乘客165员,共计171员。该机于五边进场阶段,距松山机场28跑道头9.6浬处左发动机失效,飞航组员因而宣告:“pan-pan(急迫情况)”。该机安全降落松山机场,人员平安。


运安会表示,依据中华民国运输事故调查法及国际民航公约第13号附约(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相关内容,运安会为负责调查本次飞航事故之独立机关。受邀参与本次调查之机关(构)包括:美国国家运输安全委员会、美国Pratt & Whitney公司、交通部民用航空局及远东航空等相关单位。调查报告于2019年11月1日经运安会第5次委员会议审议通过。


运安会分析,该起事故“与可能肇因有关之调查发现”:


1.事故机左发动机第4级低压涡轮其中 1片转子叶片完成适航指令CAA-2011-03-013检查后,于未达下次届期检测时间即因高周疲劳而断裂,叶片断裂时亦未达该适航指令设定之初始检查时距;叶片断裂造成5组第4级定子叶片脱落及其余57片第4级低压涡轮转子叶片断裂,脱落及断裂叶片击穿涡轮扇旁通机匣及发动机外罩,造成左发动机非包容性失效。


运安会指出,该起事故“与风险有关之调查发现”:


1.事故发动机低压涡轮模块过去3次叶冠槽磨损检查,远东航空维修人员曾有2次于发动机未装机状态下执行检查,不符合适航指令CAA-2011-03-013要求在发动机装机状态下执行检查。


2.事故发动机第4级低压涡轮转子叶片未编列序号,且无自新品出厂总使用时间纪录。


鉴于上述原因,因此运安会对下列单位提出改善建议


一、对“远东航空”提出之安全改善建议:


依据适航指令CAA AD 2011-03-13及事故后Pratt & Whitney公司正式发布更新版ASB A6224 R7版修订发动机涡轮叶片扭矩检查时距,并依民航局要求执行低压涡轮转子叶片检查。


二、对“交通部民航局”提出之安全改善建议:


1.督导远东航空依据适航指令CAA AD 2011-03-13及事故后Pratt & Whitney公司正式发布更新版ASB A6224 R7版修订发动机涡轮叶片扭矩检查时距,并督导远东航空依修正之时距执行低压涡轮转子叶片检查。


2.针对事故型别发动机热段零件无管制序号或无完整经历证明文件者,要求远东航空研拟创建具体可行之监控与管制方式,并持续辅导监理远东航空事故型别发动机之使用状况。


三、对“Pratt & Whitney公司”提出之安全改善建议:


Pratt & Whitney公司虽于2019年第3季发布更新版ASB A6224,修订JT8D型发动机低压涡轮转子叶片检测规范及时距,仍应持续关注该型发动机全球使用状况,适时修订相关规范,以防止因低压涡轮转子叶片断裂导致发动机非包容性失效状况之发生。